Votre nom et prénom :

Quel âge avez-vous ?

(entre 18 et 99 ans) :

Combien avez vous d'enfants ?

--Choisissez une option-- 1 2 3 4 5 6

Vous êtes affilié au régime :

--Choisissez une option-- Salarié Indépendant Exploitant agricole Retraité salarié Retraité TNS Etudiant Sans emploi Fonctionnaire Salarié agricole

Et votre conjoint est affilié au régime :

--Choisissez une option-- Indépendant Salarié Exploitant agricole Retraité salarié Retraité TNS Etudiant Sans emploi Fonctionnaire Salarié agricole

Et pour finir...

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